경로를 묶어 가장 큰 끝 결과로 매기는 심각도
한 오류가 여러 행동을 오도하면 행동마다 점수를 매겨 더하지 않고, 그 오류에서 갈라진 행동 경로를 한 줄로 묶어 가장 큰 끝 결과 하나로 심각도를 매깁니다. 경로가 몇 개인지는 심각도에 더하지 않고 영향 범위라는 다른 칸에 씁니다. 틀린 주소 하나가 직접 찾아오는 사람, 길 찾기 앱에 주소를 넣는 사람, 택시 기사에게 주소를 부르는 사람을 모두 그르치더라도, 틀린 사실은 하나이고 고칠 곳도 하나입니다.
더하는 방식이 틀어지는 까닭은 둘입니다. 경로가 많은 가벼운 오류가 경로가 하나뿐인 무거운 오류를 앞지릅니다. 주차 안내 오류는 차로 오는 사람마다 경로가 갈려 점수가 불어나고, 병원이 하지 않는 검사를 한다고 전한 오류는 경로가 하나여서 뒤로 밀립니다. 또 같은 오류가 여러 건처럼 세어져 고칠 일의 양이 부풀려집니다.
묶는 기준은 원천 사실입니다. 원천 사실은 답변 문장에서 틀린 값 하나, 곧 주소나 전화번호나 진료 시간 같은 사실 하나를 말합니다. 같은 원천 사실에서 나온 경로는 몇 개든 한 줄이고, 원천 사실이 다르면 같은 행동을 그르치더라도 다른 줄입니다.
끝 결과는 그 경로를 끝까지 간 환자에게 남는 일입니다. 다른 곳에 가거나 진료를 받지 못하게 되는 것, 다시 연락하거나 다시 찾아야 하는 것, 불편에 그치는 것의 순서로 크기를 가립니다. 경로 가운데에는 끝까지 가기 전에 오류가 드러나는 것이 있으므로, 경로마다 오류가 드러나는 곳을 함께 씁니다.
영향 범위를 따로 쓰는 까닭은 심각도가 같은 두 오류를 가르는 데 필요하기 때문입니다. 끝 결과가 같더라도 한 오류는 차로 오는 사람만 그르치고, 다른 오류는 찾아오는 모든 사람을 그르칠 수 있습니다. 이 차이를 심각도에 섞지 않고 옆 칸에 남기면 순서를 정할 때 두 값을 따로 읽을 수 있습니다.
행동 경로 한 줄에 쓰는 네 칸
| 칸 | 쓰는 내용 | 심각도에서 하는 일 |
|---|---|---|
| 움직이는 사람과 행동 | 누가 그 값을 믿고 무엇을 하는지 | 경로를 서로 가름 |
| 오류가 드러나는 곳 | 움직이는 도중 값이 틀렸음을 알게 되는 곳, 없으면 없음 | 끝 결과가 줄어드는지 가림 |
| 끝 결과 | 경로를 끝까지 갔을 때 남는 일 | 심각도의 근거 |
| 원천 사실 | 답변 문장에서 틀린 값 하나 | 어느 줄로 묶을지 정함 |
끝 결과는 둘째 칸에 따라 달라집니다. 틀린 진료 시간을 믿은 사람 가운데 먼저 전화를 거는 사람은 통화에서 오류를 알게 되어 다시 시간을 잡는 데서 끝나고, 전화 없이 찾아오는 사람은 닫힌 문 앞에서 알게 됩니다. 같은 오류의 두 경로이지만 끝 결과가 다르고, 심각도는 뒤의 경로를 따릅니다.
여러 경로를 묶어 심각도를 매기는 다섯 단계
- 진단 담당이 오류 문장에서 원천 사실을 뽑아 한 줄에 하나씩 씁니다.
- 실장이 원천 사실마다 그 값을 믿은 사람이 밟는 행동 경로를 병원의 연결 동선에 따라 늘어놓습니다.
- 실장이 경로마다 오류가 드러나는 곳과 끝 결과를 씁니다.
- 진단 담당이 아래 세 규칙으로 심각도와 영향 범위를 매깁니다.
- 원장이 심각도 목록을 읽고 수정 순서를 승인합니다.
둘째 단계의 연결 동선은 환자가 답변을 읽은 뒤 병원에 닿기까지 거치는 길입니다. 전화, 온라인 예약, 길 찾기, 방문 접수처럼 그 병원에 실제로 있는 길만 씁니다. 온라인 예약을 받지 않는 병원에서 예약 경로를 떠올려 쓰면 없는 경로가 영향 범위를 부풀립니다.
첫째 단계에서 문장 하나에 틀린 값이 둘이면 두 줄로 나눕니다. 「역 앞 건물 3층, 평일 저녁 9시까지」라는 문장에서 층과 시각이 모두 틀렸다면 원천 사실은 둘입니다. 한 줄로 놓으면 하나를 고친 뒤에도 그 줄이 남은 것인지 풀린 것인지 가릴 수 없습니다.
셋째 단계에서 오류가 드러나는 곳은 병원이 실제로 하고 있는 일로만 씁니다. 「직원이 알려 줄 것」처럼 기대로 쓰지 않고, 예약 확인 전화나 접수 때의 본인 확인처럼 늘 하는 절차가 있을 때만 씁니다. 하는 날도 있고 하지 않는 날도 있는 일은 없음으로 씁니다.
묶어 매기는 세 규칙
| 규칙 | 내용 | 막는 잘못 |
|---|---|---|
| 심각도는 하나 | 한 줄의 경로 가운데 가장 큰 끝 결과로 매김 | 경로 수로 점수가 불어남 |
| 영향 범위는 따로 | 경로의 수와 움직이는 사람의 종류를 다른 칸에 씀 | 넓게 퍼진 오류가 목록에서 같아 보임 |
| 순서는 심각도 먼저 | 심각도가 같은 줄끼리만 영향 범위가 넓은 쪽을 앞에 놓음 | 가벼운 오류가 무거운 오류를 앞지름 |
첫째 규칙에서 가장 큰 끝 결과를 고를 때 오류가 일찍 드러나는 경로는 그 경로의 끝 결과대로 읽습니다. 모든 경로에서 오류가 일찍 드러난다면 그 줄의 심각도는 낮아집니다. 예약 확인 전화를 반드시 거치는 병원에서 예약 시간 안내가 틀린 경우가 그렇습니다. 반대로 한 경로라도 드러나는 곳 없이 끝까지 간다면 그 경로가 심각도를 정합니다.
둘째 규칙의 영향 범위는 숫자 하나로 줄이지 않습니다. 경로 셋이라고만 쓰면 어떤 사람이 움직이는지가 빠집니다. 「환자 본인 방문, 보호자 동행, 택시 이용」처럼 경로의 이름을 나열합니다.
셋째 규칙은 두 값을 하나로 합치지 않는다는 뜻이기도 합니다. 심각도와 영향 범위를 곱하거나 더한 점수를 만들면 첫째 규칙으로 막은 일이 다시 생깁니다.
경로별 합산과 원천별 묶음의 비교
같은 오류 목록을 두 방식으로 매기면 순서와 일의 양이 달라집니다. 경로별 합산은 경로 하나를 오류 하나처럼 세어 점수를 더하고, 원천별 묶음은 원천 사실 하나를 한 줄로 세어 가장 큰 끝 결과로 매깁니다.
순서에서 갈립니다. 합산 방식에서는 경로가 많은 오류가 위로 올라갑니다. 경로가 많다는 것은 그 사실이 여러 행동에 쓰인다는 뜻이지 끝 결과가 크다는 뜻이 아닙니다. 묶음 방식에서는 끝 결과가 큰 줄이 먼저 오고, 경로의 수는 같은 심각도 안에서만 순서를 가릅니다.
일의 양에서도 갈립니다. 합산 방식의 목록은 경로 수만큼 길어지고, 원장은 고칠 일이 그만큼 많다고 읽습니다. 실제로는 원천 사실 하나를 고치면 그 줄의 경로가 함께 풀립니다. 묶음 방식의 목록은 고칠 사실의 수와 줄 수가 같아, 목록의 길이가 곧 일의 양입니다.
다시 진단할 때도 갈립니다. 합산 방식에서는 고친 뒤 점수가 크게 줄어 많이 나아진 것처럼 읽힙니다. 줄어든 것은 한 사실을 고친 결과가 경로 수만큼 곱해진 값입니다. 묶음 방식에서는 줄 하나가 풀린 것으로 기록되어, 나아진 크기가 고친 일의 크기와 맞습니다.
묶음 방식이 놓치는 것도 있습니다. 원천 사실을 고쳐도 경로 가운데 일부에 옛 값이 따로 남아 있을 수 있습니다. 홈페이지의 주소는 고쳤는데 예약 확인 문자의 글귀에 옛 주소가 남은 경우입니다. 그래서 줄을 풀린 것으로 쓰기 전에, 실장이 경로마다 환자가 실제로 읽는 안내에 옛 값이 남았는지를 맞댑니다. 남아 있다면 그 안내를 원천 사실이 같은 새 줄로 씁니다.
인계할 때는 원천 사실 목록, 줄마다의 경로와 네 칸, 심각도와 영향 범위, 원장의 승인 기록을 넘깁니다. 다음 진단 담당은 연결 동선이 그사이 바뀌었는지를 실장에게 먼저 묻습니다. 예약 방법이 늘거나 줄면 경로도 달라지기 때문입니다.
여러 행동을 오도하는 오류 자주 묻는 질문
오류가 일찍 드러나 피해 없이 끝나는 경로도 영향 범위에 세나요?
셉니다. 그 경로의 끝 결과 칸에는 드러난 곳에서 멈춤이라고 쓰고, 심각도를 정하는 데는 쓰지 않습니다. 드러난 곳이 전화라면 전화를 받는 직원이 그 오류를 되풀이해 바로잡고 있다는 뜻이기도 하므로, 실장이 그 부담을 영향 범위 옆에 함께 씁니다.
서로 다른 두 오류가 같은 행동을 그르치면 한 줄로 묶어도 되나요?
묶지 않습니다. 주소가 틀린 것과 길 찾기 링크가 다른 곳을 가리키는 것은 둘 다 찾아오는 길을 그르치지만 원천 사실이 다르고 고칠 곳도 다릅니다. 줄을 나누고, 두 줄이 같은 행동에 걸려 있다는 사실을 서로의 줄에 밝힙니다.
환자가 아닌 사람이 그 오류로 움직이는 경로도 넣어야 하나요?
넣습니다. 보호자, 환자를 보내는 다른 의료기관의 직원, 서류를 받으러 오는 대리인도 같은 값을 믿고 움직입니다. 움직이는 사람 칸에 누구인지를 쓰면 영향 범위에서 환자 경로와 나눠 읽을 수 있습니다.
행동 경로를 빠짐없이 떠올렸는지는 어떻게 알 수 있나요?
떠올린 것만으로는 알 수 없으므로, 실장이 접수와 전화 응대에서 실제로 있었던 문의를 찾아 목록과 맞댑니다. 「그 주소로 갔는데 없더라」 같은 문의가 목록에 없는 경로에서 왔다면 그 경로를 더합니다. 심각도는 그때의 목록에서 가장 큰 끝 결과로 매기고, 경로를 더한 날을 씁니다.
한 원천 사실이 답변 여러 개에 되풀이해 나오면 줄을 답변마다 만드나요?
만들지 않습니다. 원천 사실이 같으면 한 줄이고, 그 사실이 나온 답변의 질문과 날짜를 그 줄에 나열합니다. 되풀이된 횟수는 관측 기록으로 남길 뿐 이 평가의 두 값에는 넣지 않습니다.
묶은 줄을 고친 뒤에 이어지는 일
원천 사실 하나를 고쳤다고 그 줄이 곧바로 풀리는 것은 아닙니다. 같은 옛 값이 병원의 다른 채널과 바깥 목록에 남아 있으면, 환자는 다른 경로에서 그 값을 다시 만납니다. 흩어진 옛 값을 찾아 기준 값으로 맞춰 가는 방법은 병원 정보 불일치 수정에서 따로 다룹니다.
연결 동선을 바꾸는 날에는 이 평가를 다시 합니다. 전화 확인 단계를 없애거나 새 예약 방법을 더하면 오류가 드러나는 곳이 달라지고, 같은 오류의 심각도도 달라질 수 있습니다.
보고서에는 줄마다 심각도를 먼저 싣고 영향 범위를 그 뒤에 싣습니다. 경로의 이름을 나열한 칸은 접수와 상담을 맡은 직원에게도 넘겨, 고쳐지기 전까지 어떤 문의에서 그 오류가 나올 수 있는지를 알게 합니다.