받을 수 있다는 것과 보험이 적용된다는 것의 구분
진료 가능 조건이 보험 적용 조건으로 바뀐 답변은 조건이 맞게 옮겨졌더라도 개념이 바뀐 것으로 진단합니다. 「이런 경우에 이 검사를 받을 수 있다」는 그 서비스를 이용할 수 있는지에 대한 말이고, 「이런 경우에 보험이 적용된다」는 그 서비스의 비용을 누가 얼마나 내는지에 대한 말입니다. 조건의 글자가 같아도 그 조건이 무엇의 조건인지가 달라졌습니다.
둘은 정하는 곳이 다릅니다. 진료 가능 조건은 병원이 자기 운영과 의료진의 판단으로 정합니다. 보험이 적용되는지는 병원이 정하지 않고 건강보험 제도의 기준으로 정해집니다. 그래서 병원이 「받을 수 있다」고 안내한 조건이 보험이 적용되는 조건과 같을 까닭이 없고, 같게 읽으면 환자는 비용에 대해 병원이 말한 적 없는 기대를 갖게 됩니다.
진단은 보험이 실제로 적용되는지를 판정하지 않습니다. 그것은 환자마다, 경우마다 다르게 정해지는 일이고 진단이 가릴 수 있는 범위 밖입니다. 진단이 가리는 것은 병원이 승인한 안내에서 그 조건이 무엇의 조건이었는지와 답변이 그것을 무엇의 조건으로 전했는지입니다.
판정 값은 네 가지입니다. 답변이 조건을 병원 안내와 같은 것의 조건으로 전했으면 조건 유지, 이용의 조건을 비용의 조건으로 또는 비용의 조건을 이용의 조건으로 바꿔 전했으면 개념 바뀜, 이용 조건은 맞게 전하면서 병원 안내에 없는 보험 적용을 더해 전했으면 비용 조건 덧붙임, 병원에 그 서비스의 비용 안내가 없어 맞댈 수 없으면 비용 안내 없음입니다.
이용 조건과 비용 조건의 차이
| 견줄 것 | 이용 조건 | 비용 조건 |
|---|---|---|
| 말하는 것 | 그 서비스를 받을 수 있는지 | 그 서비스의 비용을 누가 얼마나 내는지 |
| 정하는 곳 | 병원의 운영과 의료진의 판단 | 건강보험 제도의 기준, 병원이 고지한 비급여 비용 |
| 병원의 승인 자료 | 진료 안내, 접수 기준 | 비용 안내, 비급여 진료비용 고지 |
| 답변에서 찾을 표현 | 받을 수 있다, 가능하다, 대상이다 | 보험이 된다, 급여다, 부담이 없다, 무료다 |
| 틀렸을 때 드러나는 곳 | 접수 | 수납 |
비용 조건 가운데 병원이 말할 수 있는 범위는 정해져 있습니다. 의료법 제45조는 의료기관 개설자가 비급여 진료비용을 환자가 쉽게 알 수 있도록 고지하게 정합니다. 병원이 승인 자료로 내놓을 수 있는 것은 고지한 비용과 병원이 안내하기로 한 문장까지이고, 환자 한 사람의 경우에 보험이 적용되는지는 승인 자료에 들어 있지 않습니다.
표의 마지막 줄이 이 오류를 무겁게 읽는 까닭입니다. 이용 조건이 틀리면 접수에서 드러나 진료 전에 바로잡을 수 있습니다. 비용에 대한 기대가 틀리면 진료를 마친 뒤 수납에서 드러날 수 있습니다.
조건 문장의 개념을 가리는 다섯 단계
- 진단 담당이 답변에서 조건이 달린 문장을 뽑아 조건 부분과 결과 부분으로 나눠 옮깁니다.
- 진단 담당이 병원의 승인 자료에서 같은 조건이 달린 문장을 찾아 같은 방법으로 나눠 옮깁니다.
- 실장이 원무 담당에게 받아 그 서비스에 대해 병원이 승인한 비용 안내 문장을 회신합니다.
- 진단 담당이 두 문장의 결과 부분이 이용에 대한 것인지 비용에 대한 것인지를 맞대어 네 값 가운데 하나를 매깁니다.
- 원무 담당과 의료진이 개념 바뀜과 비용 조건 덧붙임으로 매긴 문장을 검토하고, 원장이 승인합니다.
첫째 단계의 나누기가 이 진단의 방법입니다. 조건 문장은 「어떤 경우에」와 「어떻게 된다」로 이루어집니다. 「의사의 소견이 있으면 그 검사를 받을 수 있다」에서 조건 부분은 의사의 소견이고 결과 부분은 받을 수 있다는 것입니다. 답변이 「의사의 소견이 있으면 보험이 적용된다」고 했다면 조건 부분은 같고 결과 부분이 달라졌습니다. 조건 부분만 맞대면 같은 문장으로 넘기게 됩니다.
셋째 단계에서 원무 담당에게 받는 까닭은 비용 안내가 접수나 진료와 다른 곳에서 관리되기 때문입니다. 회신에는 병원이 환자에게 안내하기로 한 문장만 옮깁니다. 「보험 적용 여부는 진료 뒤에 정해진다」처럼 병원이 단정하지 않기로 한 문장도 승인된 안내입니다.
넷째 단계에서 결과 부분의 낱말을 읽습니다. 「받을 수 있다」「가능하다」는 이용이고, 「보험이 된다」「부담이 없다」「지원된다」는 비용입니다. 「혜택을 받을 수 있다」처럼 어느 쪽인지 흐린 말은 앞뒤 문장에서 비용을 말하고 있는지를 읽어 정하고, 그래도 정해지지 않으면 흐린 표현이라고 옆 칸에 씁니다.
조건 문장의 네 가지 판정 값
| 판정 값 | 병원 안내의 결과 부분 | 답변의 결과 부분 | 다음에 할 일 |
|---|---|---|---|
| 조건 유지 | 이용, 또는 비용 | 같은 쪽 | 없음 |
| 개념 바뀜 | 이용 | 비용, 또는 그 반대 | 원무 담당과 의료진의 검토로 넘김 |
| 비용 조건 덧붙임 | 이용만 말함 | 이용은 같게 전하고 보험 적용을 더함 | 더한 문장을 옮기고 검토로 넘김 |
| 비용 안내 없음 | 그 서비스의 비용 안내가 없음 | 비용을 말함 | 원무 담당이 안내할 문장이 있는지를 회신 |
개념 바뀜과 비용 조건 덧붙임은 고칠 곳을 찾는 길이 다릅니다. 개념 바뀜은 같은 조건이 다른 결과에 달린 것이므로, 병원 글에서 그 조건이 이용과 비용 가운데 어느 쪽에 달려 있는지가 분명한지를 읽습니다. 비용 조건 덧붙임은 병원 글에 없던 말이 더해진 것이므로, 답변이 표시한 다른 출처에 그 말이 있는지를 읽습니다.
이용 조건이 틀린 안내와 비용 조건이 틀린 안내의 비교
같은 조건 문장이라도 결과 부분이 어느 쪽이냐에 따라 환자에게 생기는 일이 달라집니다. 드러나는 때, 바로잡을 수 있는 사람, 병원이 미리 할 수 있는 일의 셋으로 견줍니다.
드러나는 때가 다릅니다. 이용 조건이 틀리게 전해진 환자는 예약하거나 접수할 때 조건에 맞지 않는다는 것을 알게 됩니다. 비용 조건이 틀리게 전해진 환자는 접수에서 비용을 묻지 않으면 진료를 받은 뒤에야 알게 될 수 있습니다. 앞의 것은 헛걸음으로 끝나고, 뒤의 것은 이미 받은 진료의 비용을 두고 다툼이 될 수 있습니다.
바로잡을 수 있는 사람이 다릅니다. 이용 조건은 접수 직원이 병원의 기준을 들어 바로 답할 수 있습니다. 비용 조건은 접수 직원이 단정해 답하기 어렵습니다. 보험이 적용되는지가 진료 내용에 따라 정해지는 경우에는 진료 전에 누구도 확정해 말할 수 없습니다. 그래서 비용에 대한 틀린 기대는 병원에 와서도 곧바로 풀리지 않을 수 있습니다.
병원이 미리 할 수 있는 일이 다릅니다. 이용 조건은 병원이 정한 것이어서 병원 글에 분명히 쓰면 됩니다. 비용 조건은 병원이 다 정할 수 없으므로, 병원이 말할 수 있는 것과 말할 수 없는 것을 나눠 씁니다. 고지한 비급여 비용은 밝히고, 보험 적용은 진료 뒤에 정해진다는 것을 밝히는 식입니다. 어떤 문장으로 쓸지는 원무 담당과 원장이 정합니다.
인계할 때는 답변의 조건 문장과 받은 날, 조건 부분과 결과 부분으로 나눈 기록, 병원 승인 자료의 같은 문장, 원무 담당의 회신, 판정 값, 검토 의견, 원장의 승인 기록을 넘깁니다. 다음 진단 담당은 비용 안내가 그사이 달라졌는지를 원무 담당에게 먼저 묻습니다.
진료 가능 조건과 보험 적용 조건 자주 묻는 질문
답변이 「보험 적용 여부는 병원에 문의하라」고 덧붙였다면 비용 조건 덧붙임인가요?
아닙니다. 그 문장은 비용에 대해 단정하지 않고 물을 곳을 알린 것입니다. 이용 조건을 맞게 전하고 이 문장을 덧붙였다면 조건 유지입니다. 비용 조건 덧붙임은 병원 안내에 없는 보험 적용을 된다고 또는 안 된다고 단정해 더했을 때에만 매깁니다.
답변이 개인이 든 민간 보험으로 돌려받을 수 있다고 전하면 어떻게 매기나요?
비용 조건 덧붙임으로 매깁니다. 환자가 든 민간 보험에서 무엇을 돌려받는지는 병원이 승인해 안내할 수 있는 내용이 아닙니다. 답변이 표시한 출처가 병원 글이라면 그 글은 원장이 먼저 읽을 곳입니다.
진단 담당이 그 경우에 보험이 적용된다는 것을 알고 있으면 조건 유지로 매겨도 되나요?
매기지 않습니다. 기준은 진단 담당이 아는 것이 아니라 병원이 승인한 안내입니다. 병원 안내에서 그 조건이 이용의 조건으로만 쓰여 있었다면, 답변이 비용의 조건으로 전한 것은 개념 바뀜입니다. 보험이 실제로 어떻게 적용되는지에 대한 진단 담당의 앎은 기록에 쓰지 않습니다.
비용의 조건이 이용의 조건으로 바뀐 반대 방향도 같은 값인가요?
같은 값입니다. 병원 안내는 「이런 경우에는 비급여」라고 했는데 답변이 「이런 경우에는 받을 수 없다」고 전했다면, 비용에 대한 말이 이용에 대한 말로 바뀐 것입니다. 옆 칸에 바뀐 방향을 써서, 환자가 받을 수 있는 진료를 받지 못한다고 읽게 되는 경우임을 남깁니다.
답변이 「무료」라고 전한 경우는 어떤 자료와 맞대나요?
병원이 승인한 비용 안내와 맞댑니다. 병원이 그 서비스에 비용을 받지 않는다고 안내한 문장이 있으면 그 문장의 조건까지 함께 옮겨 맞대고, 그런 문장이 없으면 비용 안내 없음입니다. 「무료」는 비용이 없다고 단정하는 말이어서, 병원 글에 그 말이 조건 없이 쓰여 있는지도 원장이 읽습니다.
진단 뒤에 답하는 글과 기본 정보를 맞추는 일
환자는 받을 수 있는지와 비용이 얼마인지를 한 물음으로 묻기도 합니다. 병원이 두 가지를 나눠 답하는 글을 갖고 있으면 조건이 다른 결과에 달려 읽히는 일이 줄어듭니다. 진료과마다 자주 받는 물음에 답하는 글을 쓰는 방법은 진료과별 질문 답변에서 다룹니다.
고지한 비급여 비용과 비용에 대한 안내 문장은 병원의 기본 정보에 듭니다. 이 정보가 진료 안내와 나란히 갖춰져 있는지를 읽고 채우는 순서는 병원 기관 정보 정비에서 이어서 정리합니다.